2023年靖江市 医保基金监管典型案例通报

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2023年靖江市

医保基金监管典型案例通报

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1案例1：靖江华夏医院违规使用医保基金案2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反映靖江华夏医院存在收费项目不规范及多收费的行为。经核查，发现该医院存在结算医疗保险费用时不进行人证核实、收费目录维护对照不准确、进销存管理不当、医保管理制度缺失等问题。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条、第六十六条、第六十七条规定，靖江市医疗保障局约谈靖江华夏医院负责人，责令医院立即整改，同时追回违规使用的医保基金10673.3元，并按违规金额30%处以违约金3201.99元。

2案例2：靖江博爱康复医院违规使用医保基金案2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反映靖江博爱康复医院存在收费不规范的行为。经核查，发现该医院存在重复收费、超标准收费、过度治疗、病案记录不完整等问题。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条规定，靖江市医疗保障局责令医院立即整改，同时追回违规使用的医保基金4104元，并按违规金额30%处以违约金1231.2元。
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: _& J1 S% j- h7 i3案例3：靖江华泓医院违规使用医保基金案2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反映在靖江华泓医院门诊就诊期间，存在收费项目不规范及多收费的行为。经核查，发现该医院存在门诊病历书写不及时、结算医疗保险费用时不进行人证核实的问题。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条、第六十七条规定，责令医院立即整改，同时追回违规使用的医保基金3323元，并按违规金额30%处以违约金996.9元。

4案例4：参保人高某某欺诈骗保案2022年9月25日，参保人员高某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中高某某无责任。2022年9月29日，高某某在住院治疗期间谎称无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金11318.18元，被医保部门查出后拒绝退还。根据《社会保险法》《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，靖江市医疗保障部门已将有关案件线索移交公安进行进一步侦查处理。

+ l+ R7 Y$ C4 k6 J, B5案例5：靖江市合兴街道社区卫生服务中心未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江市合兴街道社区卫生服务中心超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市合兴街道社区卫生服务中心作出中止医保服务协议的处理。

5 ^, D9 C1 Z# l/ `2 {% z6案例6：江阴靖江园区办事处六圩村卫生室未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，江阴靖江园区办事处六圩村卫生室超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对江阴靖江园区办事处六圩村卫生室作出中止医保服务协议的处理。

# T3 u5 K6 h2 r( a4 ?" b7案例7：靖江市孤山镇团结卫生院未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江市孤山镇团结卫生院超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市孤山镇团结卫生院作出中止医保服务协议的处理。

( ~% @% d6 n& G$ Y8 B9 K9 I8案例8：靖江华为医院未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江华为医院超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江华为医院作出中止医保服务协议的处理。

9案例9：靖江老年福利中心护理院未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江老年福利中心护理院超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江老年福利中心护理院作出中止医保服务协议的处理。
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7 W( s1 d' N) u6 t5 W( h10案例10：靖江市医学会门诊部未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江市医学会门诊部超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市医学会门诊部作出中止医保服务协议的处理。
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9 p; S2 h; ^0 G) s# h' g$ \- J11案例11：靖江华夏医院未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江华夏医院已超过3个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江华夏医院作出中止医保服务协议的处理。

1 I# t) A( q4 o% D/ a( L12案例12：国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店作出中止医保服务协议的处理。

13案例13：国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江健康药店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江健康药店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江健康药店作出中止医保服务协议的处理。

14案例14：江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店作出中止医保服务协议的处理。

15案例15：盐城华夏大药房有限公司靖江生祠大同药店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，盐城华夏大药房有限公司靖江生祠大同药店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对盐城华夏大药房有限公司靖江生祠大同药店作出中止医保服务协议的处理。
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16案例16：靖江市沁禾大药房有限公司宏润店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江市沁禾大药房有限公司宏润店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对靖江市沁禾大药房有限公司宏润店作出中止医保服务协议的处理。
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. J( u4 V: W  _# v; \, j( N17案例17：泰州一心医药连锁有限公司靖江康怡药房未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，泰州一心医药连锁有限公司靖江康怡药房超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对泰州一心医药连锁有限公司靖江康怡药房作出中止医保服务协议的处理。

, L- r( @1 p/ G, N18案例18：盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店作出中止医保服务协议的处理。

19案例19：靖江联众大药房有限公司未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，靖江联众大药房超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对靖江联众大药房有限公司作出中止医保服务协议的处理。

8 ]2 r  O8 p% a' _8 p8 t% l! T20案例20：苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店未正常为参保人员提供服务靖江市医疗保障局通过医保大数据分析等方式对全市定点医药机构提供的医保服务行为、服务过程及结算费用进行检测分析时发现，苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店超三个月未发生任何结算费用。根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店作出中止医保服务协议的处理。