靖江市医保基金监管典型案例通报

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靖江市医保基金监管典型案例通报

案例1

靖江泰禾护理院未按规定暂停服务协议

2022年1月26日，靖江市医疗保障局开展日常检查时，发现靖江泰禾护理院未按规定建立医保基金内部管理制度，医院住院管理系统不规范、医疗病历书写不及时；未按照《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》要求严格执行出、入院收治标准，降低入院指征将养老床位人员转入医疗床位。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策，并依据《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十四条规定，对该院医保结算开通以来发生的医保费用予以拒付；同时责令该院进行全面整改，整改期3个月，整改期内暂停月度结算、暂停服务协议。

案例2

江苏海鹏医药连锁有限公司靖江海华店未按规定落实实名购药管理

2022年1月17日，靖江市某市民发现丈夫医保卡个人账户余额明显异常，遂拨打12345热线举报，同时拨打110报警。靖江市医疗保障局接到举报线索后，立即开展调查并将线索移送公安。经查，犯罪嫌疑人利用技术手段盗取参保人医保电子凭证，到江苏海鹏医药连锁有限公司靖江海华店购买阿胶（OTC），使用参保人医保电子凭证个人账户支付了5490元。犯罪嫌疑人全程佩戴口罩，店员未按规定执行实名购药管理，未仔细核对购药人身份证件，导致医保凭证被冒用。对照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十一条的要求，该药店提供药品服务时未认真核对参保人有效身份凭证，未做到人证相符。依据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十二条，靖江市医疗保障局对江苏海鹏医药连锁有限公司靖江片区负责人进行约谈并下发行政管理建议书，同时责令药店按照服务协议规定先行垫付参保人员损失5490元。

案例3

泰州市张氏医药连锁有限公司靖江虹兴店违规使用医保基金

2022年7月25日，靖江市医疗保障局在对泰州市张氏医药连锁有限公司靖江虹兴店进行现场检查时，发现该店违反了《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》中将“消字号”产品维护进医保系统并刷卡出售的有关规定。检查人员现场予以宣讲相关政策，并依据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十三条规定，暂停该店医保刷卡服务10个工作日；并扣除2022年6月份应结费用的10%支付违约金，计3458.87元。

案例4

国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江民生店利用礼券返利促销医保用药

2022年7月25日，靖江市医疗保障局在对泰州市国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江民生店进行现场检查时，发现该店违反了《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，进行消费满100元送50元无门槛全场通用券的促销活动。检查人员现场予以宣讲相关政策，并依据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十三条规定，暂停该店医保刷卡服务10个工作日；并扣除2022年6月份应结费用的10%支付违约金，计2300.59元。

案例5

靖江市仁德药店销售非经营范围内用品

2022年7月25日，靖江市医疗保障局在对靖江市仁德药店进行现场检查时，发现该店违反了《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，在货柜上陈列SC标志的非经营范围内用品。检查人员现场予以宣讲相关政策，并依据《靖江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十四条规定，暂停该店医保刷卡服务1个月；并扣除2022年6月应结费用的10%支付违约金，计5302.6元。

案例6

参保人丁某某欺诈骗保案

2020年8月18日，参保人员丁某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中丁某某无责任。2020年8月，丁某某在住院治疗期间谎称无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金13073.28元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金13073.28元并移交公安进一步侦查处理。

来源:靖江市医疗保障局、今靖江