违法违规！靖江两家医院一家药店被通报！

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医保基金

是人民群众的“救命钱”

它的合理使用、安全可控

关系着所有参保人的生命健康

但是

不合理用药、过度医疗

套取医疗保险基金

这些违法违规行为

都会造成医保资金的浪费

触及每个人的切身利益

必须严惩不贷

昨天（12月25日）下午

泰州市医保基金监管新闻发布会

就发布了泰州市2020年

医保基金监管情况

并通报了12起违法违规

使用医保基金典型案例

其中涉及靖江两家医院一家药店

1定点医疗机构工作人员周某等欺诈骗保案

2017年7月至2018年6月期间，靖江市某定点医疗机构工作人员周某、王某伙同参保人员卢某，以非法占有为目的，收集亲朋好友医保卡，以虚计、多计慢性病门诊费用等手段骗取医保基金18501.95元。

靖江市医疗保障局追回医保基金18501.95元，并移送 ** 机关处理。

靖江市人民法院以犯诈骗罪，依法判处周某有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币四千元；依法判处王某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币三千元；依法判处卢某有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元。

, \& A5 o; y0 i3 T7 Z: l2参保人王某伪造票据欺诈骗保案

2017年6月至11月期间，参保人员王某使用他人的身份证件，伪造虚假发票、出院记录、费用清单等，先后26次到泰兴、高港两地医保经办窗口申请报销医疗费用，实际骗取居民医保基金516070.04元，另有219857.06元因被发现而未得逞。

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泰州市高港区人民法院以犯诈骗罪，依法判处王某有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；责令王某退出诈骗所得赃款516070.04元，退还泰兴、高港医保部门。

% ~* t% T7 G( M" R3靖江雪秋骨康医院违规使用医保基金案

2020年6月，靖江市医疗保障局在日常审核中发现靖江雪秋骨康医院医保医师卢某直接参与弄虚作假，伪造《意外伤害申报表》，将两例应由第三人支付的住院费用纳入医保基金支付，涉及医保基金23319.67元。

靖江市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：

1、拒付医保基金23319.67元；

2、处3倍扣款69959.01元；

3、对医保医师卢某扣12分，取消医保医师资格。

! ]" [# i! \: _% Y4泰兴华鑫医院违规使用医保基金案

2020年9月，泰兴市医疗保障局在日常审核中发现泰兴华鑫医院存在违反医保服务协议，套取项目收费的行为,涉及医保基金7265.61元。

泰兴市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：

1、责令限期整改；

2、拒付医保基金7265.61元；

3、处2倍扣款14531.22元；

4、通报批评。

5靖江市季市中心卫生院违规使用医保基金案

靖江市医疗保障局在日常费用审核中发现靖江市季市中心卫生院多份住院病案存在以下问题：医嘱书写不规范、检查报告单归档不完整、收费不规范等，涉及医保基金49466.16元。

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靖江市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：

1、 责令限期整改；

2、追回医保基金49466.16元；

3、对涉及违规的医保医师扣2分；

4、约谈医院负责人。

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6姜堰区白米卫生院违规使用医保基金案

2020年9月，泰州市医疗保障局对姜堰区白米卫生院规范使用医保基金自查自纠情况开展复查。检查中发现该医院2018年1月1日至2020年4月30日期间存在耗材违规加成等违规行为，涉及医保基金27750.45元。

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泰州市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：

1、责令限期整改；

2、退回医保基金27750.45元；

3、约谈医院负责人。

7兴化市永泰大药房盗刷生活用品欺诈骗保案

2020年5月，兴化市医疗保障局在日常检查中发现兴化市永泰大药房暗房内存放大量生活用品并使用医保卡销售生活用品。

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兴化市医保中心根据服务协议对该药店给予以下处理：

1、 责令退回盗刷的医保个人账户基金6286元；

2、按2020年4月医保应结算金额的10%处违约金23673.80元；

3、解除医保定点服务协议，且3年内不得申请医保定点。

8靖江市华宇药店违反服务协议案

2020年3月，靖江市医疗保障局在日常检查中发现靖江市华宇药店存在以下违反服务协议行为：2020年春节期间串换药品刷卡、药品进销存数据不准、经营场所陈列妆字号用品等。

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靖江市医保中心依据服务协议对该药店给予以下处理：

1、 责令限期整改；

2、 退回医保基金3084.4元；

3、按2019年12月医保应结算金额的10%处违约金6803元；

4、暂停医保服务协议3个月。

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9泰州苏轩堂中医院引凤路中医诊所违反服务协议案

2020年7月，泰州市医疗保障局在日常检查中发现泰州苏轩堂中医院引凤路中医诊所存在以下违反服务协议行为：门诊日志不全、陈列食品和无械字号医疗器械、滞留参保人员医保卡等。

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泰州市医保中心根据服务协议对该诊所给予以下处理：

1、 责令限期整改；

2、 暂停服务协议6个月；

3、按2020年6月医保应结算金额的10%处违约金4592.73元。

) r# z. o( x5 s' H) Y; ~10项目承包人徐某等隐瞒意外伤害原因骗保案

2019年12月，参保人肖某在工地施工时摔倒致右跟骨骨折。工地项目承包人徐某伙同项目经理叶某唆使肖某在就诊时隐瞒受伤真相，谎称“自己在家中摔伤”，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金24698.56元。

泰兴市医疗保障局追回医保基金24698.56元，并移送 ** 机关处理。

泰兴市人民法院以犯诈骗罪，依法判处徐某有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元；依法判处叶某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元。参保人肖某主动退回医保基金，泰兴市人民检察院对肖某作出不予起诉决定， ** 机关依法行政拘留肖某十日。

$ @$ Z  j5 {) J4 W4 J6 v11参保人朱某隐瞒工伤情形骗保案

2018年3月，参保人朱某在工地施工时摔倒导致胫腓骨骨折，于2018年3月25日至2018年4月16日在定点医疗机构治疗。朱某谎称“自己在家爬梯子时不慎跌倒”，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金14540.03元。2019年4月15日朱某经姜堰区人力资源和社会保障局确认为工伤后也未主动退回医保基金。

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泰州市医疗保障局追回医保基金14540.03元，并移送 ** 机关处理。
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泰州市姜堰区人民法院以犯诈骗罪，依法判处朱某有期徒刑四个月，缓刑八个月，并处罚金人民币四千元。

12参保人徐某隐瞒意外伤害原因欺诈骗保案

2020年5月8日上午6时许，参保人徐某在工地施工时摔伤致肋骨骨折，后伙同工程负责人印某、王某谎称“自己骑车不慎跌倒致伤”住院治疗，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金7451.26元。

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泰兴市医疗保障局追回医保基金7451.26元，并移送 ** 机关处理。目前案件正在审理中。

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守护救命钱，泰州在行动！

2020年泰州全市检查定点医药机构1990家，查处违规定点医药机构978家，行政处罚案件1起，解除服务协议3家，暂停服务协议108家，移送司法机关案件2件，发布欺诈骗保典型案例93起，医保医师违规扣分252人，追回医保基金6500万元。

来源：泰州微视听

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