靖江一家医院被处罚，当事医生被扣12分，只因他谎称“在...

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医保基金是百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的是每一个参保人的切身利益。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益。近期，靖江市医保局查获两起医保骗保行为。

案例一

今年6月，我市参保人员王某跟随同村人外出打工，在工地上不小心摔伤，到医院就诊时，王某向医生谎称“在家摔伤”。在办理入院手续时，床位医生不仅没有认真审核，还帮助赵某填写相关申请资料。

在经过11天的住院治疗，王某出院结算时，共产生医疗费用27751元，其中18241元为医疗保险基金支付，由医院代为结算。

近期，市医疗保险管理中心在审核中发现这笔申报费用有明显异常，立即展开调查，发现王某有骗取医疗保险金嫌疑。

遂拒付违规费用，并按照相关法律法规对当事医院处以违规金额的3倍处罚，当事医生根据《泰州市医保医师管理办法》予以扣12分处理。

案例二

无独有偶，今年8月，市民李某骑电动车发生交通事故受伤，就医时也谎称“在家摔伤”，在医保外伤审批表中作出虚假承诺“外伤系个人原因所致，与任何人、单位无关，不涉及工伤、斗殴、酗酒、自残或者第三方赔偿等，若情况不实，愿意退赔一切损失并承担法律责任。”此外，李某还在交警部门作了撤案申请，后被群众举报，医保中心查实后及时制止他的违法行为。

“发生交通事故受伤住院能不能使用医疗保险基金支付医疗费用？这个问题既关乎个人健康权益也涉及法律规定。”市医保局局长夏建新介绍，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

近期查到的这两起案例中当事人都存在明知不能用医保支付，却虚构事实、隐瞒真相从而骗取医保报销的现象。

这样的行为已经构成犯罪。2014年我国将社保欺诈的行为入刑，骗取社保的行为将以诈骗罪论处。根据《刑法》解释的规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条诈骗罪中规定的诈骗公私财物的行为。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。今年，泰州市重拳出击，不仅对欺诈骗保的行为说“不”，更是专门出台奖励举报办法，并同时公布各地举报电话，让挂名住院、冒名就医、套取现金……这些欺诈骗取医保基金行为无处遁形 ！

Q:

涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

A:

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

Q:

涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

A:

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

Q:

涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？
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7 }4 E2 n) K3 v. y! \& HA:

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

Q:

涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？
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A:

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的。

Q:

有哪些举报形式呢？

4 f6 X+ v; _8 h9 Z- k! t& q: i; iA:

有两种举报形式任选其一：

1、实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

2、匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医保部门确认身份后，可兑现举报奖励。

Q:

如何才能得到举报奖励呢？
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举报人举报事项同时符合下列三个条件的，给予奖励：

1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

Q:

举报奖励资金有多少呢？

A:

最高不超过10万元，具体标准如下：

1.对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上档次的 ，按照查实金额的3%给予奖励；

2.对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元档次的 ，按照查实金额的4%给予奖励；

3.对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下档次的，按照查实金额的5%给予奖励；

4.以上各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例增加1%；

5.对举报查实的欺诈骗保行为不涉及货值金额或罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予200元奖励金；

6.两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。对同一事实向不同层级医疗保障部门举报的，不重复奖励。对表示放弃物质奖励的举报人，也可精神奖励。精神奖励的形式可根据实际情况结合举报人的意愿，采取口头表扬或书面形式，在征得举报人的同意后也可进行公开表扬。

Q:

泰州市举报电话是多少？
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$ P& R( {) ?2 b" _A:

泰州市（区）：0523-89892038

靖江：0523-89108663

泰兴：0523-87729580

兴化：0523-83242960

工作日：上午9:00-12:00

              下午2:00-5:30

最后，市医保局提醒广大参保人员，应依法享受医保待遇，切勿贪图小利，以身试法。
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来源：智慧靖江、泰州医保